医疗保险

截至2021年底，徐州市基本医疗保险（以下简称“基本医保”）参保958.48万人，参保率稳定在98.5%以上。2021年，全市基本医疗保险（含生育保险）基金总收入179.09亿元，同比增长16.04%；总支出164.19亿元，同比增长21.66%；基本医疗保险（含生育保险）基金当期结存14.89亿元，累计结存147.36亿元。其中，职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）个人账户累计结存65.30亿元。

（一）职工基本医疗保险

1.参保人数。截至2021年底，职工医保参保185.55万人，同比增加11.63万人，增幅6.69%。其中，在职职工130.60万人，同比增长8.08%；退休职工54.95万人，同比增长3.52%。在职退休比为2.38：1，略高于上年的2.28:1。

企业、机关事业、灵活就业等三类参保人（包括在职职工和退休人员）分别为122.37万人、33.90万人、29.28万人，同比分别增加7.59万人、1.10万人、2.64万人，分别占参保总人数的65.95%、18.27%和15.78%，构成比例与上年基本一致。

2.基金收支。2021年，职工医保基金（含生育保险）收入103.31亿元，同比增长27.39%。支出86.05亿元，同比增长21.84%。职工医保统筹基金（含生育保险）收入63.37亿元，同比增长39.61%；支出55.59亿元，同比增长31.63%。统筹基金（含生育保险）当期结存7.77亿元，累计结存（含生育保险）50.87亿元。职工医保个人账户收入39.94亿元，同比增长11.84%；支出30.46亿元，同比增长7.29%；个人账户当期结存9.48亿元，累计结存65.30亿元。

3.待遇享受。2021年，职工医保参保人员享受待遇2531.91万人次，同比增长13.04%。其中：普通门急诊953.29万人次，同比增长11.01%；门诊慢特病489.85万人次，同比增长11.78%；住院41.24万人次，同比增长13.84%。

2021年，职工医保参保人员住院率17.22%，同比增长3.85%。其中：在职职工住院率为9.87%，同比增长2.01%；退休人员住院率为34.69%，同比增长8.77%。徐州市职工医保次均住院费用为11693元，同比增长-0.17%。其中在三级、二级、一级及以下医疗机构的次均住院费用分别为14604元、9185元、4585元，同比分别增长-3.29%、-0.55%、4.09%。次均住院床日9天，同比减少1天。

2021年职工医保参保人员医疗总费用84.96亿元，同比增长13.33%，其中医疗机构发生费用75.39亿元，个人账户在药店支出费用9.23亿元。医疗机构发生费用中，退休人员医疗费用45.99亿元，同比增长10%；在职职工医疗费用29.40亿元，同比增长21.79%。

职工医保政策范围内住院费用基金支付比例87.91%。三级、二级、一级及以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付比例分别为86.52%、90.45%、95.28%。

（二）城乡居民基本医疗保险

1.参保人数。截至2021年底，城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保772.93万人，同比减少1.59%；其中成年人、中小学生儿童、大学生分别为529.18万人、231.25万人、12.5万人，同比分别下降2.57%、 增长0.23%、增长9.94%，分别占参保总人数的68.46%、29.92%、1.62%。

2．基金收支。2021年，居民医保基金收入75.78亿元，支出78.14亿元，同比分别增长3.47%、21.46%。居民医保基金当期结存-2.36亿元，累计结存31.19亿元。居民医保人均筹资908.49元。

3.待遇享受。2021年，居民医保参加人员共享受待遇2833.73万人次，同比增长24.18%。其中：普通门急诊2657.12万人次，同比增长25.09%；门诊慢特病50.70万人次，同比增长24.34%；住院125.91万人次，同比增长7.67%。次均住院费用9240元，同比增长9.57%。其中在三级、二级、一级及以下医疗机构的次均住院费用分别为13202元、9102元、6217元，同比分别增长11.7%、7.9%、29.12%。居民医保参保人员住院率为15.08%，同比增长1.07%；次均住院床日8.32天，同比减少1.17天。

2021年，城乡居民医保医疗总费用146.14亿元，同比增长20.29%。城乡居民医保政策范围内住院费用基金支付比例73.52%，同比降低1.01个百分点。三级、二级、一级及以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付分别为69.72%、74.95%、77.58%。

生育保险

2021年，全市参加生育保险115.07万人，同比增长7.72%。享受各项生育保险待遇4.92万人次，同比下降2.46万人次，同比下降33.33%。

2021年，全市医疗救助支出4.47亿元，资助参加基本医疗保险68.61万人，实施门诊和住院救助137万人次，全市次均住院救助、门诊救助分别为1288元、86元。2021年，财政安排医疗救助补助资金6.32亿元。

2021年，全市纳入监测范围农村低收入人口参保率稳定在100%。各项医保综合帮扶政策惠及农村低收入人口就医33.58万人次，减轻农村低收入人口医疗费用负担5619.25万元。

医保药品目录

将《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》（简称《2021版目录》）新增的74个药品全部纳入医保支付范围。

自2019年以来，累计将142种国家谈判药品纳入我市“双通道”管理及单独支付保障机制范围。截至2021年底，我市累计享受国谈药医保待遇3.17万人次，发生药品费用13.06亿元，医保基金支付10.64亿元，实际报销比例为72.51%。其中2021年新增国谈药医保待遇1.31万人次，发生药品费用5.11亿元，医保基金支付3.74亿元，实际报销比例73.19%。

医保支付改革

按病种收付费国家赋码病种542种，结算标准1517个，实施医院达到403家。全市86家二级及以上定点医疗机构（市区42家、县区44家）全部进入按疾病诊断相关分组（DRG）实际付费阶段，DRG付费在DRG组数、病例组合指数（CMI）、政策范围内报销比例、病案合格率、住院次均费用、时间消耗指数、费用消耗指数、药占比等8个主要运行指标取得了“四升四降”的良好效果，初步形成具有徐州特色的总额预算下按病种收付费与疾病诊断相关分组预定额付费制（DRG-PPS）相结合的复合付费方式。

药品采购

2021年，全市公立医疗机构通过省药品（医用耗材）阳光采购平台网采订单总金额101.86亿元，同比增加12.01亿元。其中，药品61.62亿元、医用耗材40.24亿元，同比分别增加6.23亿元、5.78亿元。医保目录内药品网采订单金额为57.75亿元，占药品网采订单总金额的93.72%。

常态化制度化推进国家前五批药品集采及省前两轮药品集采，共241个品种在我市全面落地执行，平均降幅59%、最高降幅98%；推动国家组织冠脉支架集采和省前六轮耗材集采成果全面落地，探索开展苏州、盐城、宿迁、徐州、南通、淮安六市跨区域联盟带量采购，16类医用耗材平均降幅55%、最高降幅97%。按药品耗材集采前采购金额计算，截至2021年底，累计节约费用15.24亿元。

异地就医

2021年，职工医保参保人员异地就医44.99万人次，异地就医费用8.62亿元，其中住院异地就医3.30万人次，就医费用7.54亿元。居民医保参保人员异地就医21.63万人次，异地就医费用12.56亿元，其中，住院异地就医5.05万人次，就医费用11.57亿元。住院费用跨省直接结算3.04万人次，涉及医疗费用8.08亿元，医保基金支付5.02亿元。

门诊费用跨省直接结算试点工作稳妥推进，开通联网定点医疗机构498家，联网定点零售药店20家，门诊费用跨省直接结算14.08万人次，涉及医疗总费用3916.82万元，医保基金支付2017.46万元。

医疗保障基金监管

截止2021年底，继续加强医保行政部门专项检查和医保经办机构日常核查，全市现场检查2200家，完成全覆盖任务。处理机构1518家，占检查家数69%；追回基金本金15505.58万元，违约金3711.69万元，行政罚款4.53万元，共计19221.80万元；全市暂停和解除协议37家，移交司法和纪检417件；发现“三假”案件9件；清零行动存量办结率100%；举报奖励金额1.13万元；主动曝光案件317件；暂停或解除医（药）师19人。

长期护理保险

2021年度，徐州市长期护理保险参保454.77 万人，享受待遇1.78万人。2021年基金收入2.69亿元，支出1.56亿元。长期护理保险定点服务机构66家，护理服务人员1365人。