徐州市参保人员因外伤（中毒）在本市范围以外定点医疗机构住院治疗如何进行核查？

答：统筹区外外伤核查是指我市参保人员在本市大市范围以外因外伤（中毒）住院治疗的核查工作，该类核查在业务窗口零报受理后开展。我市参保人员在外地因外伤（中毒）原因住院治疗的，需先行垫付医疗费用，待出院后携带出院记录、发票、费用汇总清单、入院记录、病案首页等医疗资料至参保地医保经办机构申请待遇零报。参保地医保经办机构根据参保人员提供医疗资料及外伤登记资料，开展外调，并根据外调结论支付医保待遇。

统筹区外外伤核查具体程序有哪些？

答：统筹区外外伤核查根据案件金额大小、复杂程度，分为简易程序、一般程序和特殊程序。

（1）医疗总金额在5000元以下的，外伤案情简单、事实清楚、参保人自述外伤时间、地点、原因及受伤部位与报送的医疗文书一致的，适用简易程序。

（2）医疗总金额在5000元（含5000元）以上、5万元以下的，外伤案情比较复杂， 事实模糊，参保人伤情较重，自述外伤情况与医疗资料有差异，存在疑点的，适用一般程序。

（3）医疗总金额在5万元（含5万元）以上的，外伤案情复杂，事实模糊，参保人伤情较重，自述外伤情况与医疗资料有差异，存在较多疑点的，适用特殊程序。特殊程序由医保经办机构与商保公司进行疑难案情商讨，依据商讨情况开展调查，对参保人员外伤（中毒）时间、地点、原因、经过、送医过程、票据、费用、医疗文书、是否本人就医等真实性作具体核查。

徐州市基本医疗保险

异地外伤（中毒）零报流程图