徐州市医疗保障局曝光第四期典型案件

2021-06-02
来源:徐州医保

案例一、参保人殷某某隐瞒外伤原因欺诈骗保案

经铜山区医保部门调查,参保人殷某某于2019年8月21日在被人雇佣建房施工中受伤,假报以装修自家房屋摔伤为由入院,并使用医保基金支付医疗费用,骗取医保基金共计24492.74元。

根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国刑法》和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等相关法律规定,铜山区医保部门于2021年4月19日依法将该案移交公安机关。目前该案已由公安机关立案侦查。

案例二、参保人杜某某隐瞒外伤原因欺诈骗保案

2021年2月,经邳州市医保部门调查,发现杜某某因酒驾与他人发生交通事故而致伤,其隐瞒外伤原因骗取医保基金82963.34元。

邳州市医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国刑法》和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等相关法律规定,于2021年3月22日将该案移送至邳州市公安机关,目前该案已由公安机关立案侦查。

案例三、沛县张庄镇中心卫生院违反入院指征收治病人等违规使用医保基金案

2021年1月,沛县医保部门根据徐州市专项治理“回头看”督查组移交线索进一步调查,发现沛县张庄镇中心卫生院存在不符合入院指征、违反医保三个目录收费标准、医生超范围执业、使用医保基金支付限定支付范围药品等违规行为。

沛县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的相关规定,对该定点医疗机构处理如下:

1.追回沛县张庄镇中心卫生院违规使用的医保基金280066.28元;

2.扣除违约金97928.00元;

3.扣除年度考核分5分。

案例四、丰县华明眼科医院有限公司违反按病种收付费政策违规使用医保基金案

2021年1月,经丰县医保部门调查,发现丰县华明眼科医院有限公司违反徐州市按病种收付费政策,涉及违规收费257313.32元。

丰县医保部门根据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的相关规定,对该定点医疗机构处理如下:

1.追回丰县华明眼科医院有限公司违规使用的医保基金257313.32元;

2.扣除违约金121018.6元;

3.扣除2021年度考核分4分。

案例五、睢宁东大妇产医院串换诊疗项目、不按医保三个目录标准收费等违规使用医保基金案

2021年1月,根据省医保局专项治理“回头看”督察组移交线索进一步调查,发现睢宁东大妇产医院存在串换诊疗项目、违反医保三个目录收费标准和违反药品进销存管理等行为,涉及违规费用377740.7元。

睢宁县医保部门根据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的相关规定,对该定点医疗机构处理如下:

1.追回睢宁东大妇产医院违规使用医保基金377740.70元;

2.扣除违约金45945元;

3.扣除2021年年度考核分3分;

4.责令整改。

案例六、徐州铜文门诊部协助他人冒名就诊违规使用医保基金案

2021年2月,徐州市医疗保障基金监督检查所根据视频线索对徐州铜文门诊部开展检查,发现该院存在未核对参保人员社会保障卡,给他人冒名就医提供便利,共涉及违规费用396.6元。根据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定,对该定点医疗机构处理如下:

1.追回徐州铜文门诊部违规使用医保基金396.6元;

2.扣除违约金10000元;

3.扣除2021年度考核分1分。

案例七、新沂市时集镇卫生院违反医保三个目录收费标准违规使用医保基金案

2021年3月,经新沂市医保部门调查,发现新沂市时集镇卫生院医存在违反医保三个目录收费标准有关规定,涉及违规费用16639.04元。

新沂市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》的相关规定,对该定点医疗机构处理如下:

1.追回新沂市时集镇卫生院违规使用的医保基金16639.04元;

2.扣除违约金83195.20元;

3.扣除2021年度考核分1分。

案例八、贾汪区济民医院串换诊疗项目等违规使用医保基金案

经贾汪区医保部门调查,发现贾汪区济民医院在2019年12月至2020年12月期间,存在未按要求核实社会保障卡、留置参保人员社会保障卡、将多名患者B超检查项目串换成彩色多普勒超声进行收费等违规行为。

贾汪区医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定,对该定点医疗机构处理如下:

1.追回贾汪区济民医院违规使用的医保基金9803.45元;

2.扣除缴违约金30000元,

3.扣除年度考核分4分。

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